Required fields are marked *. A parent or guardian can complete this for a child.الحقول المطلوبة مميزة بعلامة *. يمكن لولي الأمر تعبئة النموذج للطفل.

Full name * الاسم الكامل Contact phone number * رقم الهاتف Civil ID الرقم المدني Optional if unavailable. Keep any leading zeros.اختياري إن لم يتوفر. احتفظ بأي أصفار في البداية.

Date of birth تاريخ الميلاد

Sex الجنسSelect if known · اختر إذا كنت تعرفMale · ذكرFemale · أنثى

Nationality الجنسية Select if known · اختر إذا كنت تعرفKuwaiti · كويتيNon-Kuwaiti · غير كويتي Hospital file number رقم الملف Leave blank if you do not know it. Your clinician can add it.اتركه فارغًا إن لم تعرفه. يستطيع الطبيب إضافته. I have checked these details. I understand they will be shown to my clinician as an encrypted QR.راجعت هذه البيانات وأفهم أنها ستُعرض على طبيبي في رمز مشفر. Create my registration QR · إنشاء رمز تسجيلي →

READY TO SHOW YOUR CLINICIAN · جاهز للعرض على الطبيب

Your registration QRرمز تسجيلك

Keep this screen open. Your clinician scans it using Ortho Record and checks your details with you.أبقِ هذه الشاشة مفتوحة. يمسح الطبيب الرمز بتطبيق سجل التقويم ويتحقق من بياناتك معك.

Clinic code · رمز العيادة

Only the paired clinic vault can read this code.
It clears from this page after 10 minutes.تستطيع خزنة العيادة المرتبطة فقط قراءة الرمز. يُمسح من هذه الصفحة بعد 10 دقائق.

My clinician has scanned it. Clear my details.مسح الطبيب الرمز. امسح بياناتي. Save an encrypted registration fileحفظ ملف تسجيل مشفر

If you save or share a file or screenshot, that copy stays wherever you keep it. Nothing is uploaded by this form.إذا حفظت ملفًا أو لقطة شاشة أو شاركتهما، تبقى النسخة في مكان حفظها. لا يرفع هذا النموذج أي بيانات.